În cadrul practicii de Drept medical a societății civile de avocați Costaș, Negru & Asociații, discutăm astăzi despre hotărârea Curții de Justiție a Uniunii Europene din 4 septembrie 2005 în cauza C-489/23, AF. În opinia noastră, pentru motivele expuse în continuare, această hotărâre reconfirmă un drept al pacienților din România care au beneficiat de tratamente medicale pe care le-au plătit în alte state membre ale Uniunii Europene de a obține rambursarea acestora. Astfel, în temeiul hotărârii din afacerea AF și a Directivei 2011/24/UE, cetățenii români aflați în situații similare vor putea contesta cu succes un refuz de rambusare totală sau parțială al autorităților române.
Curtea de Justiție s-a pronunțat asupra încălcării art. 56 TFUE referitor la libera prestare a serviciilor medicale în cadrul UE prin dispozițiile legale cuprinse în legislația națională română în materia rambursării costurilor suportate cu asistența medicală transfrontalieră, condiționată de criterii restrictive.
Preliminar, aducem în vedere faptul că s-a statuat în repetate rânduri de către Curte că art. 56 TFUE se opune aplicării oricărei reglementări naționale al cărei efect este de a face ca prestarea de servicii între state membre să fie mai dificilă decât prestarea de servicii realizată exclusiv în cadrul unui stat membru și că constituie restricții privind libera prestare a serviciilor măsurile naționale care interzic, îngreunează sau fac mai puțin atractivă exercitarea acestei libertăți.
Potrivit unei jurisprudențe constante a Curții, prestațiile medicale furnizate în schimbul unei remunerații intră în domeniul de aplicare al dispozițiilor referitoare la libera prestare a serviciilor, inclusiv în situația în care îngrijirile sunt acordate în cadrul unui spital. Libera prestare a serviciilor include libertatea destinatarilor serviciilor, printre care se numără persoanele care trebuie să primească îngrijiri medicale, de a se deplasa într‑un alt stat membru pentru a beneficia de aceste servicii.
Din jurisprudența Curții reiese că dreptul Uniunii nu aduce atingere competenței statelor membre de a‑și organiza sistemele de securitate socială. Legislația fiecărui stat membru este cea care trebuie să stabilească, pe de o parte, condițiile dreptului sau ale obligației de a se afilia la un sistem de securitate socială și, pe de altă parte, condițiile care dau naștere la prestații. Totuși, în exercitarea acestei competențe, statele membre trebuie să respecte dreptul Uniunii în special dispozițiile referitoare la libera prestare a serviciilor, care în hotărârea de față a fost încălcat de către statul român.
Contextul întrebărilor preliminare adresate de Înalta Curte de Casație și Justiție instanței europene este un litigiu în cadrul căruia reclamantul, persoană asigurată în România și care a suferit o intervenție medicală (operație) în Germania (prostatectomie robotică) în anul 2018 și pentru care a suportat costuri de 13.069 euro. Casa de Asigurări de Sănătate din România i‑a refuzat rambursarea costurilor suportate invocând norme interne, respectiv HG nr. 304/2014 care condiționau rambursarea de două elemente condiționale:
(i) obținerea autorizației prealabile (formular E112) sau, după caz, depunerea unui „bilet de internare” emis de un medic din sistemul public român;
(ii) aplicarea unei formule naționale de calcul care plafona semnificativ cuantumul rambursării în lipsa autorizației menționate anterior.
Instanța națională a sesizat CJUE cu două întrebări preliminare privind compatibilitatea acestor prevederi naționale cu dreptul UE (Directiva 2011/24, Regulamentul 883/2004 și principiul liberei prestări de servicii/art.56 TFUE).
Prima întrebare la care Curtea a fost chemată să răspundă este: Dacă art. 7 (7) din Directiva 2011/24 (citit în lumina art. 56 TFUE) se opune unei reglementări naționale care condiționează rambursarea asistenței medicale transfrontaliere de efectuarea unei evaluări de către un medic din sistemul public național și de emiterea unui document de internare emis exclusiv de acel medic (adică excluderea documentelor echivalente emise de medici din sectorul privat sau din străinătate)?
Așadar, prima întrebare are în vedere dubla condiție referitoare la evaluarea de către un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare.
În raționamentul Curții, s-a avut în vedere Directiva 2011/24 care urmărește facilitarea accesului la asistență medicală transfrontalieră, dar care respectă competențele statelor membre privind organizarea și finanțarea sistemelor lor naționale de sănătate. Art.7 alin. (7) autorizează statele membre să impună aceleași condiții administrative ca pentru tratamentele interne, inclusiv evaluări de medici din sistemul național, dar aceste condiții nu pot fi discriminatorii sau să constituie obstacole nejustificate la libera prestare a serviciilor.
Articolul 7 din directiva menționată, intitulat „Principii generale pentru rambursarea costurilor”, stipulează:
„(1) Fără a aduce atingere Regulamentului (CE) nr. 883/2004 și sub rezerva dispozițiilor articolelor 8 și 9, statul membru de afiliere asigură rambursarea costurilor suportate de o persoană asigurată care beneficiază de asistență medicală transfrontalieră, dacă asistența medicală respectivă se regăsește printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată în statul membru de afiliere.
[…]
(4) Costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate sau plătite direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de afiliere dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăși costurile efective ale asistenței medicale primite.
(7) Statul membru de afiliere poate impune unei persoane asigurate care solicită rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, inclusiv asistența medicală primită prin intermediul telemedicinei, aceleași condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative […] pe care le‑ar impune dacă asistența medicală respectivă ar fi acordată pe teritoriul său. Aceasta poate include o evaluare de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere, cum ar fi medicul generalist sau medicul primar la care pacientul este înregistrat, dacă acest lucru este necesar pentru determinarea dreptului individual al pacientului la asistență medicală. Cu toate acestea, condițiile, criteriile de eligibilitate și formalitățile de reglementare și administrative impuse în temeiul prezentului alineat nu pot fi discriminatorii sau nu pot constitui un obstacol în calea liberei circulații a pacienților, serviciilor sau bunurilor, cu excepția cazului în care acest lucru este justificat în mod obiectiv de cerințe de planificare referitoare la asigurarea unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente de înaltă calitate în statul membru în cauză sau la dorința de a controla costurile și de a evita, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane.
(8) Statul membru de afiliere nu supune autorizării prealabile rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere, cu excepția cazurilor prevăzute la articolul 8.”
În schimb, HG nr. 304/2014 cere în mod exclusiv ca evaluarea și documentul să fie emis doar de un medic din sistemul public național. Această condiționare are, în practică, efect descurajator asupra recurgerii la îngrijiri transfrontaliere (deoarece în multe cazuri documentul echivalent este emis de medici/instituții din statul în care se acordă tratamentul, și nu poate fi obținut „înainte” din partea unui medic public român).
Astfel, Curtea a reținut faptul că această reglementare din dreptul român este un obstacol care nu trece testul proporționalității: existau măsuri mai puțin restrictive rezonabile (de exemplu acceptarea certificatelor/rapoartelor medicale echivalente și un control ulterior al justeții diagnosticului și tratamentului) și prin urmare, Cerința exclusivistă nu poate fi justificată.
Astfel, la prima întrebare adresată, Curtea a răspuns pozitiv, în defavoarea reglementării naționale, respectiv că art. 7(7) din Directiva 2011/24, citit în lumina art. 56 TFUE, se opune unei reglementări naționale care condiționează rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere de o evaluare efectuată exclusiv de un medic din sistemul public de asigurări de sănătate și de emiterea, numai de către acel medic, a unui document care autorizează internarea.
Așadar, o astfel de condiționare nu este compatibilă cu dreptul la libera prestare a serviciilor medicale în cadrul UE, întrucât constituie un obstacol în calea liberei circulații a pacienților și a serviciilor.
A doua întrebare la care Curtea a fost chemată să răspundă este dacă art. 20 (1)-(2) din Regulamentul 883/2004 (citit în lumina art. 56 TFUE) se opune unei reglementări naționale care, atunci când autorizația prealabilă lipsește, limitează cuantumul rambursării printr‑o formulă de calcul ce reduce substanțial suma rambursabilă față de costul efectiv suportat.
Conform Curții, în situația lipsei autorizației prealabile, regulamentul UE (883/2004) permite statului de afiliere să limiteze rambursarea la acoperirea oferită de sistemul național, iar statul poate stabili mecanisme de calcul pentru cuantum, însă acestea trebuie să fie obiective, nediscriminatorii și transparente; excepții se aplică când refuzul autorizației este neîntemeiat sau când pacienții nu au putut cere autorizația din motive medicale urgente.
Regulamentul (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială prevede la art. 20 intitulat „Deplasarea în scopul beneficierii de prestații în natură. Autorizația de a primi un tratament adaptat în afara statului membru de reședință”:
„(1) Cu excepția cazului în care prezentul regulament prevede altfel, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente.
(2) Persoana asigurată care este autorizată de către instituția competentă să se deplaseze în alt stat membru în scopul de a primi un tratament adaptat stării sale beneficiază de prestațiile în natură acordate, în numele autorității competente, de către instituția de la locul de ședere, în conformitate cu dispozițiile legislației pe care o aplică, ca și cum ar fi fost asigurată în temeiul legislației menționate. Autorizația se acordă în cazul în care tratamentul respectiv se află printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru pe teritoriul căruia este rezidentă persoana în cauză și în cazul în care acesteia nu i se poate acorda în statul de reședință un astfel de tratament într‑un termen justificat din punct de vedere medical, avându‑se în vedere starea sa actuală de sănătate și evoluția probabilă a bolii sale.”
Așadar, Curtea s-a pronunțat în sensul că art. 20 (1) și (2) din Regulamentul 883/2004, citite în lumina art. 56 TFUE, nu se opun unei reglementări naționale care, atunci când autorizația prealabilă a fost refuzată în mod întemeiat, limitează rambursarea la nivelul acoperirii oferite de sistemul național (aplicând o formulă de calcul care produce, chiar, o limitare semnificativă), cu condiția ca formula să se bazeze pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente. Totuși, când refuzul autorizației nu este întemeiat sau când asiguratul nu a putut solicita autorizația din motive legate de starea sa de sănătate/urgente, asiguratul are dreptul la rambursare echivalentă cu suma ce ar fi fost plătită dacă autorizația ar fi existat.
Ca urmare a acestei hotărâri a Curții de Justiție a Uniunii Europene, se impune ca autoritățile române să modifice normele metodologice sau practica administrativă astfel încât:
– să accepte documente medicale „echivalente” emise de furnizori privați sau deprestatori din statul membru gazdă, în condiții în care se poate verifica ulterior justificarea diagnosticului și a tratamentului; sau
– să instituie proceduri administrative mai puțin restrictive care să nu creeze obstacole nejustificate pentru accesul la tratamente transfrontaliere (ex.: recunoașterea rapoartelor medicale străine, proceduri de verificare documentară, posibilități de solicitare rapidă a evaluării naționale în cazuri specifice).
În schimb, în ceea ce privește plafonarea cuantumului rambursării atunci când autorizația prealabilă lipsește, nefiind aplicabilă situația excepțională, în care autorizația nu este obligatorie (cazuri urgente): normele pot să prevadă formule de calcul care reduc suma rambursabilă față de costul efectiv, dar formula trebuie să fie obiectivă, nediscriminatorie și transparentă.
Acest articol a fost pregătit, pentru blogul societății civile de avocați Costaș, Negru & Asociații, de av. Clara Dohotar, avocat în Baroul București.
Costaș, Negru & Asociații este o societate civilă de avocați cu birouri în Cluj-Napoca, București și Arad, care oferă asistență, reprezentare juridică și consultanță în mai multe arii de practică prin intermediul unei echipe compuse din 16 avocați și consultanți. Detaliile privind serviciile juridice și componența echipei pot fi găsite pe pagina web https://www.costas-negru.ro. Toate drepturile pentru materialele publicate pe pagina web a societății și prin intermediul rețelelor sociale aparțin Costaș, Negru & Asociații, reproducerea acestora fiind permisă doar în scop de informare și cu citarea corectă și completă a sursei.
